この申請書は両面印刷する必要があります。まず表を印刷した後に、同じ用紙で裏を印刷してください。

必ず新旧受益者が連署して提出して下さい。提出していただきますと、提出の日以後の納期分の負担金は新しい受益者に納付していただくことになります。（なお、提出のない場合は、従前の受益者に引き続き納付していただくことになりますので、ご注意ください。）