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更新日:2018年4月16日

《地域生活支援事業》 請求・その他

申請様式

移動支援 

 請求書(ワード:37KB)     (請求書記入例(ワード:41KB)

 明細書(ワード:59KB)     (明細書記入例(ワード:58KB)

 実績記録票(ワード:79KB) (実績記録票記入例(ワード:86KB)

重度障害者入院時コミュニケーション支援

 請求書(ワード:42KB)     (請求書記入例(ワード:40KB)

 明細書(ワード:56KB)     (明細書記入例(ワード:52KB)

 実績記録票(ワード:95KB)  (実績記録票記入例(ワード:77KB)

訪問入浴サービス

 請求書(ワード:40KB)     (請求書記入例(ワード:38KB)

 明細書(ワード:56KB)     (明細書記入例(ワード:52KB)

 実績記録票(ワード:47KB)  (実績記録票記入例(ワード:47KB)

障害児タイムケア

 請求書(ワード:40KB)     (請求書記入例)※後日公開

 明細書(ワード:57KB)     (明細書記入例(ワード:63KB)

 実績記録票(ワード:110KB) (実績記録票記入例)※後日公開

 ※身体障害児用

 明細書(ワード:69KB)     (明細書記入例(ワード:54KB)

 実績記録票(ワード:101KB) (実績記録票記入例)※後日公開

日帰りショートステイ

 請求書(ワード:40KB)     (請求書記入例(ワード:40KB)

 明細書(ワード:56KB)     (明細書記入例(ワード:52KB)

 実績記録票(ワード:96KB)  (実績記録票記入例(ワード:71KB)

 

共通・その他

 サービスコード・単価表(エクセル:59KB)

 債権者登録申請書(ワード:55KB)

請求の流れ

移動支援

 サービス提供月の翌月10日までにご請求ください(必着)。請求月の翌々月支払となります。

移動支援以外

  サービス提供月の翌月10日までにご請求ください(必着)。請求月の翌月支払となります。

請求処理についての諸注意

  ・請求書の住所・名称・代表者名等は、必ず事業所申請及び債権者登録申請と同じ内容で正確に記入し、押印を忘れないようにしてください。請求元情報に変更がある場合は、必ず事前に変更届・債権者登録申請書を提出した上で請求してください。

 ・実績記録票については、必ずサービス提供ごとに利用者およびサービス提供者の確認印(またはサイン)が必要です。

 

お問い合わせ

明石市福祉局障害福祉課

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-1344

ファックス:078-918-5244

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